[附] 第十五章 妇产科基础 第二节 妇科检查

一、妇科体格检查

妇科体格检查，应在采集病史后进行。检查内容包括全身检查、腹部检查和妇科检查。

（一）全身检查

妇科疾病可产生全身症状，其他系统的疾病也可发生妇科症状，因此应常规作全面的全身检查。常规测量体温、呼吸、血压，必要时还应测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等。

（二）腹部检查

检查时注意腹部是否隆起，触诊肝脾是否肿大及有无压痛，有无腹水，能否触到肿块，若有应注意其部位和大小（以厘米为单位或用相当妊娠月份表示）、形态、硬度、活动度、表面是否光滑、有无压痛。叩诊有无水波感及移动性浊音。听诊有无肠鸣音，疑为妊娠应听诊有无胎心音、胎动等。

（三）妇科检查

检查前先排尿，必要时导尿，大便充盈者先排便。上检查台，取膀胱截石位。检查应仔细，动作要轻柔，态度要严肃，关心体贴患者。

1．外阴检查察外阴的发育、阴毛多少及分布，外阴和尿道有无红肿或慢性炎症，前庭大腺是否肿大，外阴有无畸形或肿瘤，处女膜是否完整，有无会阴裂伤、阴道前后壁膨出及子宫脱垂等。

2．阴道窥器检查阴道窥器先用肥皂水浸湿，拟作阴道分泌物涂片检查时可蘸生理盐水，将窥器两叶合拢，倾斜45℃，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈为止。先观察阴道粘膜皱襞多少，有无畸形、红肿、出血、溃疡或肿物，并注意分泌物量、性质、颜色、有无臭味；再观察宫颈大小，粉红色或紫蓝色，外口圆形或横裂，有无糜烂、裂伤、外翻、息肉或肿物。需作宫颈刮片或阴道涂片时，应于此时进行。未婚妇女禁作窥器检查，仅作肛诊。

3．双合诊检查者一手的食、中两指或食指伸入阴道内，同时另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是妇科检查最常用的方法，目的是扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织等情况。

检查方法为一手戴橡皮手套，食、中二指蘸肥皂水或生理盐水，轻轻沿阴道后壁进入阴道，检查阴道通畅情况和深度，有无肿块、疤痕或畸形，再触扪子宫颈大小、形状、硬度及颈口情况，有无接触性出血，上举或摇摆子宫颈有无疼痛。随后将阴道内两指平放在子宫后方，阴道内手指向上向前抬举宫颈，腹部手指向下向后按压腹壁，两手共同配合即可触知子宫的大小、位置、形状、软硬度、活动度及有无压痛。若子宫为后位，食、中两指先在后穹窿上抬子宫，再进行检查，或将子宫复成前倾位再触扪。扪清子宫后，阴道内两指移向一侧穹窿部。检查左侧附件时，移向左侧穹窿，与腹壁手对合，然后移向另侧穹窿检查另侧附件。正常时输卵管不能触及，卵巢有时可摸到，约4cmX3cmXlcm大小。检查附件应注意有无肿块、增厚或压痛，如扪及肿块要了解其大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及和子宫的关系。肠管内粪块可误为肿块，但粪块受压时易变形，有泥块样感觉。

4．三合诊即阴道、直肠及腹部联合检查。以一手的食指伸人阴道，中指伸人直肠，另一手位于腹部的检查法称为三合诊，可弥补双合诊的不足。用于了解后倾后屈子宫的大小和形态，主韧带、宫骶韧带、阴道直肠隔、骶骨前方及直肠本身的情况。如有肿块，可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系，可估计盆腔癌肿浸润盆腔的范围。

5．肛腹诊一手食指蘸肥皂水伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称为肛腹诊。适用于未婚妇女、处女膜闭锁或经期不宜作双合诊者。

6．妇科检查记录妇科检查后应将检查结果按下列解剖部位顺序记录。

外阴：发育情况及婚、产类型。

阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱襞是否平滑，分泌物量、色、性状、有无臭味。

子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、裂伤、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

子宫：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。

附件：有无增厚、肿块、压痛。如有肿物，应记录其位置、大小、硬度、表面光滑或有结节状突起、活动度、有无压痛以及与子宫及盆腔的关系，左右两侧情况应分别记录。

二、辅助检查

（一）卵巢功能检查

1．基础体温测定排卵后产生的孕激素作用于体温中枢能使体温升高。基础体温测定常用来测定有无排卵和早孕。

（1）检查方法每日清晨醒后，立即用口表所测之体温为基础体温。将此体温记录于表格内并绘成基础体温曲线供了解卵巢的功能。一般需要连续测量3个月以上。

（2）临床意义有排卵的基础体温呈双相型，即在排卵前体温略低，排卵后体温上升0．3℃-0．5℃。如未妊娠，则于月经前体温下降。如为早孕妇，则体温不下降，持续在37℃上下。无排卵周期中的基础体温始终处于较低水平，呈单相型。此法易受许多因素影响，如夜班工作、感冒或其他疾病、性交或服用药物均须注明。生活不规律或睡眠不好者不适于这一诊断方法。

2．予宫颈粘液检查宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化。在雌激素影响下，可产生稀薄的、似蛋清样、拉丝长度可达lOcm的含水量高的宫颈粘液；在孕激素影响下，宫颈粘液变粘稠，拉丝长度仅为1-2cm。宫颈粘液在雌激素影响下出现羊齿叶状结晶，结晶主要由蛋白质和钠、钾结合所形成。从月经周期第7天起即依次出现不典型结晶、较典型结晶，在排卵期出现典型结晶，排卵后结晶逐渐减少，一般在月经周期22天不再出现结晶，而在孕激素的影响下出现椭圆体。

（1）检测方法取材前先擦净子宫颈外口及阴道穹窿的分泌物，用干燥长吸管或长无齿镊，伸入子宫颈管lcm左右，取出粘液，置于玻片上，顺一个方向拉成丝状，并可观察其最长度．自然干燥后镜检。宫颈粘液涂片形态如下：

典型结晶（+++）满布直而细长、分枝繁复的羊齿叶状结晶。

较典型结晶（++）结晶较阔而粗短，稍弯曲，边缘较厚，色较暗。

不典型结晶（+）形态较多，有的分枝短而稀疏，如雪后树枝，或呈金鱼草状及苔状，分枝纤细：

椭圆体较白细胞大2-3倍，但稍窄，顺长轴向同一方向排列，透光度大，有亮感。

无结晶形成涂片中无结晶可见，仅有不成形的粘液，或其中可见上皮细胞及白细胞。

（2）临床意义常用于不孕、月经失调及早孕等。宫颈粘液涂片出现典型结晶，多表示接近排卵期，对不孕患者有指导意义。闭经患者如持续出现典型结晶，说明雌激素过高；如无结晶形成或仅有不典型结晶，多为雌激素过低。如涂片持续全系排列成行的椭圆体，而无羊齿状结晶出现，为妊娠现象。早孕时如见到不典型结晶，预示有先兆流产可能。宫颈粘液涂片结晶在反映雌激素水平方面，不如阴道涂片准确，但其优点是检查方法简便易行。

3．阴道脱落细胞检查阴道上皮细胞受卵巢激素的影响，而有周期性改变，妊娠时也有相应的变化，故观察阴道脱落细胞可以间接了解卵巢功能及胎盘功能。阴道脱落细胞中还有来源于子宫颈及其内生殖器等处的上皮细胞，故又可协助诊断生殖器不同部位的恶性肿瘤及观察治疗效果，但均应作动态连续观察才能正确诊断。为判断卵巢功能进行的阴道脱落细胞检查，主要了解雌激素水平。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。在雌激素影响下，阴道上皮表层细胞增多，细胞核致密，故以致密核细胞百分数表示雌激素影响的程度。

当雌激素水平低落时，表层细胞极少而出现底层细胞，故以底层细胞百分数表示雌激素低落程度。

（1）检查方法取标本前24小时，阴道内禁止任何刺激，如性交、阴道检查、灌洗及局部上药等。用清洁干燥的钝头刮板在阴道上1／3段侧壁轻轻刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀薄涂片，固定及染色后进行镜检。

（2）临床意义即卵巢功能的细胞学诊断标准。

雌激素影响时涂片中无底层细胞，以致密核表层细胞计数，划分四级：雌激素轻度影响：致密核细胞约占20％以下。见于经期刚过，或接受小量雌激素治疗时。

雌激素中度影响：大多数为表层细胞，致密核细胞占20％-60％。见于卵泡迅速发育时，或在排卵前期及患者接受中等剂量雌激素治疗时。

雌激素高度影响：细胞全属表层，致密核角化细胞占60％-90％。在正常排卵期或接受大剂量雌激素治疗时可见。

雌激素过高影响：致密核及嗜伊红表层细胞超过90％。见于患颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤等患者。

雌激素低落时以底层细胞计数，分为四级：

雌激素轻度低落：底层细胞在20％以下。见于卵巢功能低下者。

雌激素中度低落：以中层细胞为主，底层细胞约占20％-40％。见于哺乳期或闭经期者。

雌激素高度低落：底层细胞约占40％以上。见于绝经期及卵巢功能缺损患者。

雌激素极度低落：全部为底层细胞。见于卵巢切除后或绝经后者。

4．子宫内膜活组织检查刮取子宫内膜作病理检查，可用于了解卵巢功能及不孕妇女的内膜情况。刮取子宫内膜应严格按照刮宫步骤进行，应在经前1-2天至月经来潮6小时内刮取内膜。如在经前取内膜，须排除妊娠的可能性。子宫内膜病检结果，如为分泌期内膜则说明有排卵；如为增殖期内膜则无排卵；有腺体增生时则应考虑为子宫内膜增殖症。如果在出血第5天取子宫内膜病检，有增殖期、分泌期子宫内膜同时存在，则应考虑为黄体萎缩不全。

5．常用激素测定

（1）雌激素测定雌激素的测定主要检查卵巢与胎盘的功能。一般用荧光分光光度法测定24小时尿中雌三醇（E，）含量。雌激素（即雌三醇）排出量降低，见于原发或继发的卵巢功能不足，或受药物抑制，如应用合成避孕药后。雌激素排出量增加，见于无排卵型功能失调性子宫出血，或受药物刺激，如应用氯米芬（克罗米芬）、绒毛膜促性腺激素后。患有肝脏疾患因肝脏不能将雌激素灭活，尿中排出量升高<血浆E3测定，可用放射免疫法）。

（2）孕激素测定主要用于了解卵巢有无排卵。孕激素主要在肝脏中代谢，降解为孕二醇。尿中孕二醇测定常用气相色谱层析法，需收集24小时尿液（血中孕酮测定可用放射免疫法或蛋白结合分析法）。

（3）绒毛膜促性腺激素测定用放射免疫法测定，主要用于诊断早期妊娠以及滋养细胞瘤的诊断、疗效观察及随访。

（4）17羟和17酮类固醇测定由肾上腺皮质分泌，通过检查尿中的含量可了解肾上腺皮质功能与所患妇科疾病的关系。肾上腺皮质肿瘤、卵巢含睾丸细胞瘤时排出量增高，肾上腺皮质功能减退时排出量减少。

（二）阴道分泌物悬液检查

1．滴虫检查将棉签自阴道后穹窿蘸取分泌物后，放人预先置有少量生理盐水的玻璃试管内，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀，立即在显微镜下检查。阴道滴虫是一种鞭毛原虫，梨形，有前鞭毛四根，后鞭毛一根，较白细胞稍大（图15-15），如见到活动的滴虫，为阳性。如天冷或放置时间过长则原虫不再活动，此时滴虫与白细胞不易区别而不能作诊

断，故需注意保暖及立即检查。

真菌检查真菌中的白色念珠菌常引起霉菌性阴道炎，可用10％氢氧化钠作白带悬液检查，因氢氧化钠能使粘液及大部分细胞溶解，而真菌却不受影响，这样能使视野更为清晰。还可用龙胆紫染色法，即将分泌物涂于干燥玻片上，干燥后染以1％龙胆紫，随即冲洗后镜检。镜下白色念珠菌形如链状或分枝状，可见到菌丝与孢子。

（三）防癌检查

1．宫颈刮片检查在采集标本前24小时内患者要避免性生活、阴道用药或阴道冲洗等。采集标本所用器具如刮板和阴道窥器等，均应干燥、清洁，避免用润滑剂。用阴道窥器

暴露官

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