温经汤“下利”非“下血”辨

□ 陈国权  湖北中医学院

　　《金匮要略·妇人杂病》篇云：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……此病属带下……曾经半产，瘀血在少腹不去。……其证唇口干燥……当以温经汤主之。”对此“下利”，赵以德、徐忠可、尤在泾诸家未持异议，而李文、魏念庭、吴谦诸家则解作“下血”。笔者推崇前说。
　　妇人妊娠病、妇人产后病皆有下利
　　《妇人妊娠病》篇曰：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。”呕吐日久，津液大伤，故渴；胃气上逆，故不能食。后世称此症为恶阻。若有医生治疗不当，则不到六十日即可提前出现上述症状即加剧呕吐、增加下利。故或终止妊娠，或改用饮食调理，以止其呕吐及下利。《妇人产后病》篇曰：“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。”产后气血亏虚，湿热趁虚下注于肠，大肠燥化不及，传导太过，故下利不止。可见妊娠病及产后病皆可见下利症。
　　产后瘀血在少腹致大便不通的启示
　　《产后病》篇云：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”足厥阴肝经循经少腹，产后恶露不尽，郁滞于少腹，致肝经不利，故坚痛。肝气不能条达疏泄，传病于胃肠，降通异常，是以不大便。投大承气汤，攻泄其胃肠实热而达排除肝经部分恶露之目的。可谓一箭双雕。
　　瘀血在少腹致下利之理
　　既然产后不尽之恶露停留在少腹，郁滞于肝经，传病于胃肠，能致大便不通，那么，“曾经半产，瘀血在少腹不去”为何不能致“下利数十日不止”呢？病因同为瘀血，病位皆为少腹、肝经，病机咸系肝病传之于其所克之脏，只是一为胃肠受病，一为脾脏受病。脾气下陷则不利数十日不止。脾开窍于唇，“其证唇口干燥”正是“下利数十日不止”，脾阴大伤，津不上承所致。故徐忠可道：“又兼少腹里急，手掌烦热，明是血瘀而火郁，所以心得之而掌热，脾得之唇口燥，故曰其证唇口干燥故知之。”
　　徐忠可又道：“药用温经汤者，其证因半产之虚，而积冷气结，血乃瘀而不去，故以归芎芍药调血，吴茱桂枝以温血分之气而行其瘀。肺为气主，麦冬阿胶以补其本，土以统血，参甘以补其虚，丹皮以去标热。然下利已久，脾气有伤，故以姜半以正脾气。名曰温经汤，治其本也。”尤在泾亦道：“此为瘀血作利，不必治利。但去其瘀而利自止。”显然，下利是标，瘀血是本，投温经汤以标本兼顾。
　　“病属带下”不能否认是“下利”
　　“扁鹊过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。”此“带下医”之“带下”即妇科，与此“病属带下”之“带下”同义。由于妊娠病及产后病均可见下利症，故妇人杂病出现下利也就不足为怪，顺理成章了。
　　《金匮要略》其他杂病亦可兼见下利症
　　1.虚劳病兼见下利症   如《血痹虚劳病》篇第八条、第11条等。
　　2.腹满病兼见下利症   如《腹满寒疝宿食病》篇第七条。
　　3.宿食病兼见下利症   如同篇第23条的“下利不欲食者，有宿食也”。宿食病多见大便不通，但有时也兼见下利症。一燥化太过，一传导太过使然。
　　4.五脏风寒病兼见下利症   如《五脏风寒积聚病》篇第18条、第19条等。
　　5.痰饮病兼见下利症   如《痰饮病》篇第18条。
　　6.水气病兼见下利症   如《水气病》篇第14条、第19条等。
　　7.黄疸病兼见下利症   如《黄疸病》篇第14条。
　　8.呕吐病兼见下利症   如《呕吐哕下利病》篇第11条。
　　由上观之，妇人杂病兼见下利也就自在情理之中了。
　　《诸病源候论》、《张氏医通》关乎妇人下利的记载
　　《诸病源候论·卷四十二·妇人妊娠病诸候下》即有“妊娠下利候”、“妊娠滞利候”等记载。
　　《诸病源候论·卷四十四·妇人产后病诸候下》即有“产后利候”、“产后虚冷洞利候”、“产后滞利候”、“产后冷热利候”、“产后寒热利候”及“产后赤利候”等记载。
　　《诸病源候论·卷四十·妇人杂病诸候》有“下利候”、“带利候”及“血利候”等记载。
　　《张氏医通·卷十·妇人门上·经候》有“泄泻”的表述：“经行时先泄泻者，此脾虚也。脾统血而恶湿，经水将动，脾血先注血海，然后下流为经，脾血既亏，不能运行其湿，所以必先作泻。”
　　因此，无论是妊娠、产后，还是平素月经不调，俱可见下利症。尤其是张氏医通的上述论述揭示了为什么血病能致下利症的机理。只不过是张氏所论泄泻乃血虚所致，而《金匮要略》温经汤所主下利为血淤所致而已。
　　不可忽视的温经汤的方后语
　　温经汤方后道：“亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”显然，温经汤除主治下利而外，尚可主治妇人少腹寒所致“久不受胎”症、崩症、月经过多症及月经后期症。如若温经汤本身即是治崩漏的，那“兼取崩中去血”岂非成了蛇足之言？