徐景藩治疗脾胃病临证思辨特点

□ 陆为民　徐丹华    江苏省中医院消化科　

　　徐景藩教授从医60余年，秉承家传，通晓古今，学贯中西。笔者有幸师从徐老，侍诊左右，获益良多，兹将其临床治疗脾胃病临证思辨特点总结如下。
　　辨别脏腑病位
　　上脘至下脘穴部及其周围有自觉痛（或兼压痛）者，病在胃。如疼痛及于胁下（一侧或二侧）者，兼及于肝。痛以上脘至鸠尾者，病位常在胃之上部（近贲门处）。痛以下脘为主，及于水分、神阙者，病位在胃之下部及脾。
　　辨虚实
　　（1）得食则痛缓，空腹则痛甚者为虚。进食后痛甚，空腹时痛较轻者为实证。空腹时脘痛，进食得缓，但隔不多时又复疼痛者，多属虚实兼夹证。
　　（2）舌苔腻者，多有实邪。舌质淡、红而干且舌体小者，多属虚证。
　　（3）脉象细、濡、沉为虚；弦、滑尤以关脉弦、滑者为实。
　　（4）观药后反应。如曾服党参、黄芪、白术等补益脾胃药后，脘痛缓解、胃中舒服者属虚；反之，疼痛加重，胃脘胀而不适者属实。
　　（5）痛时，手按得减，喜按者为虚。按之痛甚而拒按者为实。
　　气血辨证
　　（1）气：胃脘疼痛，常有气滞。胃脘痛发作之时，胃气失于和降，气滞往往是主要病理因素。如伴有恶心、呕吐、嗳气频多，嗳而食物反流者，为胃中气滞而胃气上逆。如痛及胁下，平素性躁善郁，脘痛发作与情志因素关系显著者，则兼有肝气郁滞。
　　如属虚痛，一般为胃气虚。但常兼见饮食减少，食后易胀，大便溏薄，舌质偏淡等症，则为脾胃气虚。在脘痛之际，每多脾胃气虚而兼气滞。
　　（2）血：血出于胃，大便一般呈黑色，甚则如漆。如胃中有热或肝火犯胃，阳络损伤，出血量较多者，则呕血或吐血。初吐之时，常夹未消化食物。血流入肠，亦必兼便色漆黑。出血量多者，便黑而稀薄，用水冲之，可见红色之液。
　　头目昏眩，面色萎黄或苍白，口唇爪甲不荣，心悸、神倦，舌淡，脉细，是为血虚之征，大多见于胃脘痛合并出血者。少数患者，虽无出血，但由于胃脘痛经常发作或持久不已，饮食长期减少，气血生化之源不足，也会导致上述诸症。但一般严重的血虚，甚至出现气随血脱征象者，每见于大出血时。
　　胃脘痛血瘀证，一是脘痛久发，痛位固定，刺痛或隐痛；二是舌质紫（或舌下脉络瘀紫）；三是大便色黑（既有出血，又有血瘀）。此外，胃脘部有癥积者，血瘀尤甚。
　　出血必然导致血虚，也常伴有血瘀。故对慢性胃脘痛病人应详为诊查。
　　辨寒热
　　（1）寒：脾胃气虚者，大多易生内寒，气虚发展至阳虚时，必有内寒。在内寒的基础上，易感外寒，以致形成内外俱寒。
　　内寒一般表现为胃脘部冷痛，得温则痛减，食粮冷则痛发作或加重，饮则喜热。
　　外寒常见于冬春气候寒冷，气温骤降之时，诱发胃痛或疼痛加重，形体觉冷。或兼头痛、鼻塞流涕等症。
　　不论内寒、外寒，舌苔多现薄白，脉象多细。内寒阳虚者，舌质淡、脉沉。
　　（2）热：一般具有烧灼感，口干，或口臭、口疮，牙龈肿痛，进热食则胃中烧灼感更明显，大便干或秘结。兼有脘痛及胁，嗳气频多，性躁善郁，脉弦小数者，属肝胃不和，气滞化热（火）。舌质红，食少形瘦，胃阴不足者，多由阴虚生热。如系气滞郁热而伤阴者，程度一般较重。
　　胃热患者，虽具有上述症状，但胃脘部一般都喜温怕寒。中宫胃腑需要一定的温度才能腐熟水谷，脘部体表温度降低，则有碍腐熟功能。因此，有时易被误诊为“胃寒证”。
　　辨湿、痰饮、食滞
　　（1）湿：胃中有湿，主要见舌苔白腻，伴有口粘、口甜，胸脘痞胀，不思饮食等。如兼大腹胀满、大便溏泄者，湿浊兼及于脾。实际上，湿困之证，病位必然与脾有关，脾湿胃湿，相互兼见，不易分割。
　　（2）痰饮：胃中有痰饮，主要表现为胃中辘辘有声、喜温畏寒，或泛吐涎沫，或呕吐清水，头眩。常兼见于部分脾胃气虚证患者。
　　（3）食滞：饮食不当而使胃痛发作或加重，脘痞胀满，不思饮食，胃脘按之不适，重者出现舌苔垢腻。
　　腹部切诊
　　胃脘部疼痛，腹部切诊甚为重要，四诊合参，以确定其病位、病机和病性。据徐老经验，主要有下列几点：
　　（1）上脘至下脘部具有压痛者，为典型的胃脘痛。
　　（2）上脘（或至鸠尾）压痛，以气滞为主，大多数属于实证为主。中脘附近压痛，有虚有实。下脘压痛固定局限，每以血瘀为多。
　　（3）胃中有食滞，上中下脘均可有压痛。
　　（4）中脘与右梁门压痛，以中虚气滞占多。
　　（5）自诉胃痛，按上腹无明显痛点者，以肝胃不和为多，病情一般较轻浅。按诊时诉不适，有胀满之感而无压痛者，以湿阻气滞为多。
　　（6）胃脘各部轻度压痛，在右胁下亦有压痛，以气滞而与肝（胆）有关，肝（胆）胃同病。胃脘无压痛，惟有右胁下、不容等部有压痛，病位主要在肝（胆）。
　　（7）以两手中指在两侧梁门、天枢外侧交互用力按击腹部，随按随起，侧耳闻得内有辘辘声响者，常为胃中有痰饮。严重者应考虑幽门有血瘀停阻。