用经方应讲求整体辨证

□花宝金  鲍艳举  中国中医科学院广安门医院

　　“经方之难精，由来尚矣。”经方用于临床，只有施用得当，才能效如桴鼓。笔者在临床上体会到，缺乏整体观念、顾此失彼是经方难以取效的原因之一。
　　笔者曾治疗一23岁学生女患者，其8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对症治疗后，热势减退，呈低热状态，晨起干呕明显，伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。刻下症：低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。《伤寒论》第10条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该患者是外感发热，由于误治而出现低热不退，晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤四症之一，见这一症便可给予小柴胡汤，但仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”外感病邪不解，传入半表半里，出现干呕，乏力，咽痛，纳呆，低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮，偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。综上所述，该患者六经辨证为少阳阳明合病，予小柴胡汤加生石膏、桔梗、生苡仁。柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生苡仁18g，生姜5片，大枣4枚。方中小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。结果，患者服用1剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用1剂，诸症消失。
　　前医给服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热。中医的辨证论治，是根据人体患病后正邪相争而出现症状而进行整体辨证的，该感冒患者已病8天，其症状特点是少阳阳明合病，治疗不但要辨清它的病位所在，而且还要辨清它的具体适应方证，只用小柴胡汤不但不能适应治疗少阳阳明并病，而且也不适应小柴胡汤又见咽痛、痰热证者，当我们通过整体辨证，投与适应方药，故药到病除。少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。类似的例子，还有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰气互结型的梅核气，用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状，如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病，恶寒、汗出、低热等太阳病，腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病，而仅仅用半夏厚朴汤是不行的，必须重视患者的整体状况，把握经方的整体观念，予以随证加减治疗。
　　有些医师，用经方效果不好，便谓“古方不能治今病”、“汉代人的体质与今人有别，且环境气候也变化了，不能用汉代的方治疗今人之病”等等，这是没有真正理解经方的内涵。经方不加减，固守一方而无变化，都是不对的，而应根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很好的示范，中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨证是否准确，加减是否得当。
　　其实，经方的方证相应说，实质也是强调辨证的整体观念，方必须与证相应，证以方名，方以证立，方随证转。临床上重视抓主证，但更要注重患者的整体状况予以辨证，有是证则用是药，无是证则去是药，不可顾此失彼、一叶遮目。