不同保守疗法治疗早期输卵管异位妊娠疗效对比

【关键词】  妊娠, 异位；中药疗法；甲氨蝶呤; 米非司酮

　　异位妊娠发生率呈逐年上升趋势，随着诊疗技术的进步，异位妊娠保守治疗正在国内外普遍开展。药物保守治疗可免除手术，保存输卵管的结构和功能，尤其适用于有生育要求的妇女。2003-04—2006-12，我们采用米非司酮合中药治疗早期输卵管异位妊娠40例，并与甲氨喋呤（MTX）治疗38例和单纯中药治疗37例对照观察，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  全部115例均为本院妇产科住院患者，随机分为3组。甲氨喋呤组38例，年龄20～43岁，平均（27.1±4.2）岁；包块直径（2.4±0.8）cm；人绒毛膜促性腺激素β（β-HCG） 514～4 920 U/L，平均（1 553±313）U/L。米非司酮合中药组40例，年龄19～41岁，平均（26.1±4.1）岁；包块直径（2.5±0.9）cm；β-HCG 488～4 873 U/L，平均（1 531±321）U/L。中药组37例，年龄20～41岁，平均（26.7±4.4）岁；包块直径（2.5±0.8）cm；β-HCG 497～4 896 U/L，平均（1 543±328）U/L。3组病例一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2  病例选择标准  ①符合《妇产科学》［1］中输卵管异位妊娠的诊断标准；②生命体征平稳，无或有轻微下腹痛；③β-HCG≤5 000 U/L；④B超示包块直径≤4 cm，没有胎心搏动，宫腔内无孕囊；⑤根据B超检查和临床症状估计腹腔出血量≤200 mL；⑥血常规及肝、肾功能正常。

　　1.3  治疗方法　

　　1.3.1  甲氨喋呤组  MTX（山西普德药业有限公司，批准文号：国药准字H14022462）50 mg/m2，加入0.9%氯化钠注射液10 mL，分双侧臀部深部肌肉注射。5～7日若血β-HCG下降＜15%，则予第2次肌肉注射；若血β-HCG下降>15%，则停止治疗。

　　1.3.2  米非司酮合中药组  米非司酮50 mg，每日2次口服。服用5日后改服中药。基本方：丹参15 g，赤芍药30 g，乳香10 g，没药10 g，桃仁10 g，天花粉30 g，三棱9 g，莪术9 g，蜈蚣3条。腹痛甚加川楝子15 g、延胡索15 g；阴道出血较多加茜草9 g、三七粉（冲服）3 g；热象明显加虎杖15 g；大便秘结加火麻仁20 g；恶心呕吐、食欲不振加陈皮9 g、半夏12 g、鸡内金10 g。每日1剂，水煎分2次服。7日为1个疗程。服用3个疗程，适当休息1～2周，再继续下1个疗程，至β-HCG≤5 U/L及包块完全消失。

　　1.3.3  中药组  紫草每日30 g，水煎分3次服，5日为1个疗程。第6日予米非司酮合中药组的中药处方，煎服法亦同。

　　1.4  观察指标  病情平稳后每5～7日复查β-HCG 1次，每1～2周复查B超1次。超声提示包块完全吸收后，有生育要求的患者月经干净3～7日行输卵管碘油造影术。

　　1.5  疗效标准（自拟） 

　　1.5.1  近期疗效标准  治愈：临床症状缓解或消失，β-HCG≤5 U/L；失败：腹痛加重，β-HCG持续不降或升高，Ｂ超见包块增大或后穹窿积液增多，需要改为手术治疗。

　　1.5.2  远期疗效标准  对有生育要求的患者行输卵管碘油造影术，输卵管功能恢复正常，输卵管碘油造影提示通畅为治愈。

　　1.6  统计学方法  采用SPSS11.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；率的比较采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  3组近期疗效比较  甲氨喋呤组近期治愈35例，占92.1%；失败3例，占7.9%。米非司酮合中药组近期治愈36例，占90.0%；失败4例，占10.0%。 中药组近期治愈29例，占78.4％；失败8例，占21.6%。甲氨喋呤组与米非司酮合中药组近期治愈率比较差异无统计学意义（P>0.05），中药组与甲氨喋呤组、米非司酮合中药组近期治愈率比较差异有统计学意义（P<0.05），中药组低于其他2组。

　　2.2  3组β-HCG降至正常水平所需时间比较  甲氨喋呤组6～39日，平均（16.5±4.2）日；米非司酮合中药组5～35日，平均（17.5±3.4）日；中药组6～41日，平均（18.1±3.3）日。3组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

　　2.3  3组异位包块消失时间比较  甲氨喋呤组29～94日，平均（41.12±16.32）日；米非司酮合中药组12～49日，平均（24.32±13.25）日；中药组10～46日，平均（25.36±14.28）日。米非司酮合中药组与中药组比较差异无统计学意义（P>0.05）；米非司酮合中药组、中药组与甲氨喋呤组比较差异有统计学意义（P<0.05），甲氨喋呤组异位包块消失时间长于其他2组。

　　2.4  3组输卵管通畅率（远期治愈率）比较  甲氨喋呤组、米非司酮合中药组和中药组分别有19、17、16例做了输卵管造影术，分别有8、5、3例行2次输卵管造影术，输卵管通畅率分别为73.7%（14/19）、88.2%（ 15/17）、87.5%（14/16）。3组输卵管通畅率比较差异有统计学意义（P<0.05），米非司酮合中药组和中药组均优于甲氨喋呤组。

　　2.5  3组副反应发生率比较  甲氨喋呤组出现肝功能异常1例，骨髓抑制，白细胞计数降至2.8×109/L 1例，口腔溃疡2例，副反应发生率10.5%，经对症治疗后痊愈。米非司酮合中药组和中药组均未出现严重副反应。甲氨喋呤组与米非司酮合中药组、中药组副反应发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

　　3  讨论
   
　　近年来，随着β-HCG放射免疫测定敏感性的提高、阴道超声的广泛应用和腹腔镜技术的日趋成熟，异位妊娠的早期诊断和保守治疗成为临床治疗的趋势。目前评价输卵管异位妊娠保守治疗的效果，逐渐侧重于远期生殖状态的恢复［2］。多数患者在手术治疗后输卵管损伤，导致生育能力下降，药物治疗异位妊娠不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且大量的临床实践证明，药物能使异位妊娠组织完全溶解，且无管壁的损伤，避免了因手术造成的瘢痕及周围组织的粘连［3］。
   
　　MTX是一种叶酸拮抗剂，可抑制快速增长的滋养细胞，并与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰DNA合成。滋养细胞对此药物高度敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使异位妊娠胚胎停止发育，最终被吸收［4］。MTX单次注射杀胚迅速，疗效可靠。但是，其只局限于杀胚，没有促进包块吸收的作用，使远期疗效欠佳，输卵管功能的恢复也受到一定影响。此外，MTX作为一种抗肿瘤药，对正常细胞也有杀伤作用，所以副作用不容忽视。
   
　　中医学理论认为，异位妊娠是由于少腹瘀滞、冲任不调或先天肾气不足所致，属少腹瘀血证。治宜活血化瘀，消疒徵杀胚。现代药理学研究发现，紫草具有明显的抗垂体促性腺激素及抗绒毛膜促性腺激素作用及抗炎作用，故紫草具有杀胚作用，能加速绒毛性细胞的坏死［5］。通过紫草杀胚、止血、抗炎治疗，胚胎坏死萎缩，局部炎症控制，出血停止；再加上其他活血化瘀、消积破瘕中药以促进坏死胚胎及凝血块的吸收，从而提高了治愈率［5］。但我们研究发现，紫草比MTX和米非司酮杀胚作用相对弱一些，目前尚有待于进一步研发高效杀胚的中药。米非司酮是近年用于药物流产的新药，其疗效已被肯定。它是一种新型孕酮拮抗剂，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素 （LH）下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产［6］。丹参、赤芍药、桃仁活血化瘀；莪术、三棱消疒徵散结；乳香、没药活血止痛；蜈蚣散结通络止痛；天花粉杀胚［5］。中药的活血化瘀、消疒徵杀胚作用，不仅可以调节机体的免疫功能，改善局部血液循环，阻止滋养细胞和胚胎的生长，而且使异位妊娠病灶加快坏死、吸收，明显缩短了病程，还可减轻米非司酮的副反应［7］。
   
　　临床实践证明，米非司酮配伍中药治疗早期输卵管异位妊娠疗效显著，杀胚作用强，副作用小，远期疗效好，值得临床推广应用。

【参考文献】
  　　［1］ 乐杰.妇产科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社,2000:104-113.

　　［2］ 曹东焱,沈铿.输卵管妊娠治疗后的生殖状态［J］.中华妇产科杂志,2000,35（9）:568-569.

　　［3］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,1999:1326.

　　［4］ 刘珠凤,郎景和,黄荣丽,等.氨甲喋呤单次肌内注射治疗异位妊娠［J］.中华妇产科杂志,1996,31（8）:490-492.

　　［5］ 王锦鸿.新编常用中药手册［M］.北京:金盾出版社,1994:41,16.

　　［6］ 吴熙瑞.米非司酮并用米索前列醇终止早孕的作用机制［J］.中国实用妇科与产科杂志,2000,16（10）:579-581.

　　［7］ 崔晓萍.宫外孕Ⅱ号方配合米非司酮的疗效评价［J］.陕西中医,2004,25（11）:1031-1032.