怎样教学生写好中医病程记录

伏新顺 青海省中医院

　　中医病程记录是中医临床各科、中西医结合科医师用来记录病人在住院期间的全部病情变化和诊疗经过的医疗文书。中医学生在临床实习时必然要学写中医病程记录，这也是临床基本功训练之一。病程记录包括“首次病程记录”和“病程记录”，前者要写明一般项目、入院病情、入院诊断、诊疗方案4个方面的内容。笔者通过长期的带教发现，要教他们写好中医病程记录必须做好以下6点： 

　　一是承上启下、前后连贯。写这次病程记录时要与上次衔接起来，先写原有症状、体征的变化情况以承接上文，再写新出现的症状、体征，有诊断和鉴别诊断意义的实验室检查结果，以及诊断治疗的具体意见，最后写应注意观察的症状、体征和某些检查项目来提示下文。

　　二是力求全面、系统、完整。中医病程记录要使用中医术语，突出中医特色，体现中医整体观念和辨证论治、理法方药完整统一的思想。即通过望、闻、问、切四诊来收集有关疾病的症状、体征，运用中医的理论和方法，将四诊所获得的有关疾病的各种现象和体征等信息进行分析、综合、归纳，判断为某种性质的证候，根据证候确定相应的治疗原则和治疗方法，再遣方用药，治疗疾病。除此之外，还要写出病人的精神、饮食、睡眠、治疗后的反应、遗嘱更改的理由、上级医师的诊疗意见、相关科室和兄弟医院会诊的结论、医患谈话的内容和结果等。在病程记录当中，要有分析、有综合，有判断、有预见，有计划、有总结，让每次病程记录均能如实反映病情变化，让同道一看，即可了解当时病人的全部信息。

　　三是严肃认真、实事求是，书写内容准确无误。问到或查到什么就写什么，没有查就写未查，既不能夸大，也不能省略，更不能臆造。

　　四是书面整洁、字迹清楚，标点符号使用正确。发现错误要及时修改，切忌刀刮、涂改、剪贴，更不能置之不理。

　　五是重点突出、主次分明、条理清楚。对疾病的主要症状、体征和检查指标，应严密观察、及时复查、详细说明。比如急性出血患者，出血量、出血部位、血压、心率、尿量、神志、血色素是主要观察项目，要重点写。其他如面色、唇甲色泽、饮食、睡眠等等，均是次要的，可轻描淡写、一笔带过。

　　六是及时完成。首次病程纪录应在病人入院后6小时内完成。病程记录要求入院及手术后的前3天至少每日记录1次，之后一般每周记录2次，急危重症至少每天记录1次。有病情突变或实施新的诊疗措施时要随时记录。对住院时间较长的病人，至少每月写一次阶段小结。其他如死亡记录、出院记录、会诊记录、讨论记录、交班记录、接班记录均应当即完成。