如何进行中医诊断临床模拟训练

李灿东 福建中医学院

　　中医诊断临床模拟训练就是遵循中医的思维规律，采用模拟的方法对临床上可能出现的情况进行训练。主要内容有中医生职业素质训练、四诊基本技能训练、辨证思维训练、病历书写训练。中医诊断临床模拟训练常用方法有：

　　双向翻译法  主要用于问诊的模拟训练，主要的方法就是把中医的症状术语“翻译”成患者理解的语言；其次就是将患者对症状的表述“翻译”成规范的中医术语。由于中医的许多术语受到古汉语及社会历史背景的影响，患者并不理解，如里急后重、畏寒、心悸、嗳气等，相反，由于个体敏感性及语言表达能力的差异，有些症状与中医术语无法等同。如有的患者把干咳理解为咳嗽，所以就可能出现“干咳、痰多”的表述；有的患者把小便次数增多理解为“多尿”，应予高度重视。作为医生首先是要理解“里急后重”是什么意思，患者可能有什么感觉，有几种表达方式，要如何询问；其次是当患者描述了一系列症状之后，应当能够判断是否属于“里急后重”。

　　以常衡变法  以常衡变是中医诊断的基本原理之一，在模拟训练中，通过对自己或同学之间的相互观察、练习，就能掌握望、闻、问、切四种诊法在常人的基本表现。如舌红或淡红，面黄或不黄，脉数或不数，脉大或小，脉有力或无力等，以及食量、大小便次数性状等等，都可以通过与常人的比较而得出结论。但是，正常人之间也存在着个体差异，同一个体在不同时间、不同环境也存在差异，通过不同个体及同一个体的反复训练，对“正常”现象会有更全面和深刻的认识。由于训练的主体以“常人”为主，所以以常衡变法是模拟训练的主要方法之一。

　　援物比类法  援物比类法就是借助周围相近的事物或现象解释说明人体的生理病理变化。这种取类比象的方法在中医学中应用很多，从五行属性的认识到具体的症状和药物功效等，都充满了这种朴素的唯物主义，这也是中医学的思维特点之一。在诊断模拟训练中，援物比类法主要用于辨证思维训练和对证候病机的理解。例如：面色白说明局部血液少，就好比楼上自来水停水或水量很少，其原因可能是水源不足，也可能是压力太小或者管道堵塞或管径太小。在人体病理过程中相对应的可能就是血液，阳气不足、瘀血或寒凝。又如泛酸可类比食物酸馊，食物变馊的原因是温度高，或不通风，相对应人体的病理可能就是热和郁，所以热郁是泛酸的常见病机。

　　双盲辨认法  双盲辨认法主要用于脉诊的训练，帮助学生辨认不同脉象特点。脉诊的基本环节是：诊脉的方法、脉象的辨认、脉象的确定、脉象临床意义分析，其中脉象的辨认是各个环节的关键。在掌握正确的诊脉方法之后，选择若干名学生作为被诊对象，在事先设置的布帘后伸出双手，由受试学生诊脉，认真体察脉象，做好记录，然后更改被诊者顺序，要求受试者重新诊脉辨认。本法优点在于符合临床实际，也符合中医思维特点，通过训练，学生必须学会从位、数、形、势等方面认真辨认脉象，体察细微之处，同时还要注意不同个体的异同点，可以最大限度克服“心中了了，指下难明”的问题。

　　器具辅助法  为了弥补四诊训练中主观因素的不足，可以借助一些简单的器具辅助训练，通过感性认识，提高学生的理解能力，同时也可以提供一些参照系，逐步建立四诊规范。例如望色和望舌训练可以借助“比色卡”进行比较；脉的大小可以采用不同粗细的绳索或橡皮管反复体会；问诊训练也可以借助不同的录像或计算机软件辅助训练。此外，现代中医诊断教学还采用了一些仪器设备，如舌诊仪、脉诊仪、模拟脉象仪等辅助训练，这无疑是一种有益的探索。但是，必须说明的是利用上述仪器设备训练与中医理论和临床还有一定差距。

　　进行中医诊断临床模拟训练应注意：

　　理论与实践统一  中医诊断临床模拟训练的技能方法和思维重点是帮助学生把课堂所学的理论知识转化为临床技能，同时也通过训练规范中医临床诊断操作。因此，一方面训练的内容必须与理论教学相一致，另一方面又要克服对理论简单的重复，特别是一些存在争议的概念或不同医家的学术观点，不作为训练的内容。例如“寒热”的问诊训练应着重于如何询问？病人对“怕冷”、“发热”可能有哪些表达方式？这些表达方式应如何记录？而对于机理分析、常见于哪些病证，则不作为重点。又如“寒热往来”问诊的训练重点是：什么是寒热往来？至于是邪伏膜原还是少阳郁热，是半表半里还是疟疾，这是历代医家认识角度的不同，只要学生理解掌握了“寒热往来”之后，其机理和病证可以在今后的实践和学习中不断探索。

　　遵循中医思维规律  模拟训练的过程应遵循中医的认识论和思维规律，尤其是在病位判断、按诊检查以及辅助仪器应用等方面，应引起重视，否则训练的结果可能偏离了中医诊断的基本方向。如：肝经布两胁，两侧胁肋胀痛应考虑肝的病变，如果简单地认为右胁属肝而左胁病不在肝，则可能导致辨证错误。又如：按诊的目的是按疼痛肿胀、喜按拒按、局部的温凉润燥等以判断鉴别寒热、虚实及津液盛衰等，如果简单地把按诊与西医体检对应起来，也可能产生失误。如肠痈包括阑尾炎，但肠痈不等于阑尾炎。再如舌诊和脉诊，中医强调“舌宜荣润”、“脉贵有神”，而到目前为止“舌之荣枯”和“脉之有神”尚难以在舌诊仪和脉诊仪检查中得到体现。所以，舌诊仪、脉诊仪不能作为中医舌诊、脉诊训练的主要手段。

　　诊断技能与医德结合  中医学历来重视医德素养的教育，强调医乃仁术。因此模拟训练一开始就应避免把技能训练与医德教育分离开来，在让学生熟悉医院环境和基本诊疗程序之后，要学会如何关心病人、尊重生命。从接诊交流、行为规范、诊断过程，都应体现无微不至和谦虚谨慎的态度和精神。此外，通过临床诊断模拟训练还应鼓励学生学习相关的知识，力争做到“上知天文，下知地理，中晓人事”，在四诊资料收集中尽可能耐心、全面、细致、准确、规范，在辨证过程中充分体现中医学的整体观念和因人、因时、因地制宜的辨证思想。