辅助生殖与中医妇科教学

□ 张建伟  山东中医药大学附属医院

　　随着辅助生殖技术（ART）的发展，医学助孕已经成为生育调节的重要组成部分。近年来，中医药在ART领域中的应用屡见报道，疗效优势为医学界首肯，而在现行《中医妇科学》教材中，仅在普通高等教育“十五”国家级规划教材（习称七版教材）不孕症章节中略有涉及，与临床教学中有脱节之嫌。现将ART中对中医妇科教学之影响总结如下。
　　降调节中医辨证思路
　　临床特点：控制性超排卵（COH）是体外授精-胚胎移植（IVF-ET）的重要环节。促性腺激素激动剂（GnRH-a）近年来广泛应用于COH过程中，在用药物诱导排卵之前加用GnRH-a进行降调节是目前普遍接受的卵巢刺激方法，广泛应用于ART中。GnRH-a能促使垂体产生内源性激素，在短时间内大量释放，称为“爆发样作用”，之后垂体处于失敏状态，合成促性腺激素功能受到抑制，即所谓降调节作用。其目的是使卵泡发育同步化，可改善卵子质量，从而提高妊娠率。
　　辨证思路：体外受精（IVF）的首要适应症为输卵管不通。就其病证，传统辨证多将此类患者归于不孕症之血瘀型范畴，病机为瘀血阻滞胞脉，治疗以活血化瘀通络为主。多方治疗效果不佳者，则寄希望于医学助孕技术。进入IVF周期降调节后，患者血瘀证不再突出，临床观察可出现腰膝酸软、头晕耳鸣、乏力、阴道干涩等肾虚症状，辨证以肾气虚兼阴虚为主，故降调节后施治多由补益肾气、兼益肾阴入手。此时与不孕症之经典教学似有相悖。教学中应使学生充分认识到两点：（1）中医学强调“方从法出”，“法随证立”，根据降调节后肾虚症状施以补肾之法，正是体现了中医辨证施治的原则，是适应此时特殊的用药阶段，体现因时制宜的治疗大法，不仅与传统辨证思路无违背之嫌，反是辨证论治精髓之体现；（2）因IVF的运用，输卵管因素已非此时的主要矛盾。中医药介入应以协同西药发挥作用，促进卵泡发育，以期获得高质量的卵子为目的，结合此时的临床表现，参考中医药四期调周理论，制定治疗大法。
　　卵巢过度刺激综合征中医诊断思路
　　临床特点：卵巢过度刺激综合征（OHSS）是ART过程中的一种常见医源性并发症，其发生与患者所用超促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、疗程长短以及对药物的反应性有关，其具体形成机制及发病机理尚不十分清楚。通常认为，其发病的中心环节是全身毛细血管通透性增加。临床主要表现为腹胀、腹痛及胃肠不适，卵巢增大并出现腹水、胸水、血容量不足，血液浓缩、血液呈高凝状态、肾动脉灌注不足及肾动脉栓塞、少尿、无尿、电解质紊乱、血栓形成等。
　　诊断思路：在中医古籍中无此病记载，教材中亦未涉及。通过临床观察及总结文献报道，中医病理机制是在肾虚的基础上导致水饮停滞，或累及脾、心诸脏，或气滞血瘀发展而成。病本在肾，肾虚则水无所主而妄行。近年来，对此病病机多无争议，而临床带教中，诊断则略显混乱，结合胸水、腹水、全身水肿、卵巢增大等基本特征，文献可归类于中医子肿、臌胀、水肿、积聚等病症范畴。我们认为，根据患者发病时间之不同，可规范诊断如下：对早发型，即取卵日至移植后7天内发病者，因此时妊娠成功与否尚未知晓，可借鉴内科病名诊断为腹胀；晚发型，即在移植7天后发病者，若依靠血中激素已经明确妊娠者，则可参考中医妇科学妊娠病有关章节，按子肿立论，但现行几版中医妇科教材中，子肿的定义一直沿袭“妊娠中晚期，出现肢体、面目肿胀”的说法，界定此病为妊娠中晚期疾病，且以头面、四肢肿胀为主要表现，而OHSS发生为早孕阶段，且以腹水为主要特征，诊断为子肿亦有牵强之嫌，然遍观中医妇科教材，更无它病与其更为相合。其实早在清代《医宗金鉴·妇科心法要诀》即云：“头面遍身水肿，小水短少者，水气为病，故名子肿。”并未明确界定该病在妊娠哪个阶段。故建议教材改编时可将子肿定义略作删改，以使OHSS的诊断更为规范，教学与临床带教中依据更为明显。
　　中医药在ART领域中的介入已成趋势，生殖医学的飞速发展，使中医妇科教学面临着新的挑战。如何吐故纳新，完善自我，不断丰富理论体系，服务于教学，是时代赋予中医妇科教育工作者的崭新的课题。