经方同病异治愈咳嗽第 2 页

　　案2  小青龙汤案

　　吕某，女，46岁。2009年8月25日就诊。哮喘发作一天，咳嗽，痰白，气喘，胸闷，恶风，汗出不畅，烦躁，耳鸣，脉缓，苔白厚。证属外寒内饮，故用射干麻黄汤为主方加减治疗。9月1日复诊时，症状略有好转，但咳嗽，痰白，夜间较多，隔日夜半哮喘发作一次，汗出减少，晨起鼻痒，脉缓，苔白略厚。前方似有疗效，然而不够理想。又因汗出反少，必是外寒内饮较重，病重药轻使然，故改用小青龙加石膏汤加减，处方：麻黄10克，桂枝10克，细辛6克，法半夏10克，干姜10克，五味子10克，炙甘草6克，白芍10克，生石膏30克，地龙10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，款冬花10克，白英20克，败酱草10克。7剂，水煎服。

　　患者服药一周后来诊，诉气喘、胸闷、烦躁已除，稍有咳嗽，恶风、耳鸣好转，汗出已畅，脉缓，苔白略厚。患者此时热象不显，守9月1日方去生石膏，加炒黄芩20克。

　　按：外寒内饮咳嗽，据病情轻重，常见者有二证，即射干痳黄汤证、小青龙汤证。前者出自《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病》篇第六条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”以方测证，本证是外感风寒，内有水饮，寒饮相搏，壅塞肺气所致，症见咳喘，痰白，喉中哮鸣声，恶风寒，无汗，或鼻塞，流涕，喷嚏，咽痒，发热等。后者见于《伤寒论》第40、41条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利、或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”小青龙汤以麻黄配桂枝、细辛，则温散发汗之力强；射干麻黄汤以麻黄配细辛、生姜，则温散发汗之力较弱。小青龙汤以细辛、干姜、五味子、甘草为伍，则温化寒饮之力强；射干麻黄汤以射干、细辛、紫菀、款冬花、五味子为伍，则温化水饮之力略逊。观此二证，轻重有别；观此二方，强弱有别，二者可据病情差异酌情选用。

　　《金匮要略》中述“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”方中用石膏的原因是外寒内饮，兼有化热之象，若热象不明显，则改用黄芩、鱼腥草之类。

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