尿崩症验案二则

李淑菊 黑龙江省中医研究院　　张琪 黑龙江省中医研究院

　　张琪教授为全国著名中医临床学家，黑龙江省中医研究研究员、主任医师，黑龙江中医药大学教授、博士导师。行医60余载，医湛德高，杏林妙手。临证擅治疗疑难重症，疗效卓著。笔者随师侍诊，受益匪浅，现将张琪教授治愈尿崩症验案二例整理如下，以飨同仁。

　　案例1

　　孔某，男，47岁，某企业负责人，2004年9月17日初诊。

　　病人曾在哈尔滨医科大学附属一院住院，经确诊为中枢性尿崩症，治疗无效，来我院门诊中医治疗。现症状，口狂渴，大量饮水，喜冷水，每日饮水量最多10升，小便频多，夜间尤甚7~8次，不能入睡，小便量大于饮水量，面色无华，消瘦，体重减3公斤，全身乏力，下肢凉无力，舌质红，苔白厚腻，脉象滑数。辨证为肺胃热炽耗伤津液，肾阳衰微失于固摄，上消与下消并见。治法：上则清肺胃生津液以止渴，下则温肾阳固摄缩尿。方药：西洋参15克，生石膏150克，知母15克，生地黄20克，麦门冬20克，石斛20克，玄参20克，沙参20克乌梅20克，五味子15克，龙骨30克，牡蛎20克，山药20克，益智仁20克，覆盆子20克，菟丝子20克，桑螵蛸20克，甘草15克，水煎日二次服。

　　复诊：服上方13剂，日饮水7升，日尿量8升，仍口渴咽干痛，两下肢酸乏无力，舌苔白干厚，脉象滑数，继以前方化裁主治。上方加粳米50克，天花粉20克，玉竹20克，附子10克。又服药7剂，日饮水6升小便量5升，小便量少于饮水量，但仍口渴口黏，喜流食，两下肢畏寒乏力，舌红，苔白厚转薄，脉象滑数。服上二方20剂，口渴引饮与小便量虽无明显改善，然饮水量多于小便量，饮一溲二，有了初步转机，说明药已对症，无须变方。继服上方7剂，小便量3升，饮水量亦明显减少，能控制不饮，但仍口干咽痛，喜进液体食物，大便秘，下肢较前明显有力，但仍觉冷感，舌苔薄白稍腻，脉象滑，病症明显好转。继以上方化裁主治14剂，口渴与小便均大减，小便量1500毫升左右，饮水量2500毫升左右，病人主诉小便量与饮水均恢复平时正常，但仍有口干咽痛，咽颊周围红赤，喜进流食，自述曾吃红肠一次，艰涩难下咽，牙龈干枯，大便日一次尚可，舌苔白少津，脉象滑小有数，继以养阴润燥，益气清热和胃为治法。方药：石斛20克，麦门冬20克，生地黄30克，玄参20克，天花粉20克，沙参20克，乌梅20克，五味子15克，生石膏50克，西洋参15克，枇杷叶15克，枳壳15克，甘草15克，水煎服。服14剂，诸症均大减，饮食能进一般固体食物，饮水约2000~3000毫升，尿量1500~1800毫升左右，全身较有力，体重增1．5公斤，面色红润，精神亦佳，大便日一次不溏，但尿比重未做，色微黄，脉象沉。从而停药，后此人来门诊自述其病一切均恢复正常，从而痊愈。

　　案例2

　　张某，女，70岁，2004年11月12日初诊。

　　病人在哈尔滨医科大学附属一院住院，经确诊为肾性尿崩症，病者为一老年妇女，体质甚弱，现全身如火燎灼热感，头胀热难忍，口干渴引饮，喜饮冷水、冰块，饮水大量不解，一昼夜约5000~7000毫升，小便量夜间排尿7～8次，约8000毫升，饮一溲二，身体瘦弱，两腿软弱不能行步，其子抱来诊室就诊，舌干燥芒刺，舌质红，离子钾2．88mmol／L，尿蛋白(+++)，脉象沉数有力，医院给予尿崩停，一周内补钾二次，住院治疗一月余不见效，来中医治疗。中医诊断为消渴，属上消及下消，上则肺胃热炽灼伤津液，故大渴引饮，下则肾关不固开阖失司，尿如涌泉，治以清热生津，温肾固摄，寒温清补兼施为法。方药：西洋参15克，生石膏75克，知母15克，玄参20克，生地黄20克，麦门冬20克，石斛20克，天花粉15克，乌梅15克，桑螵蛸20克，覆盆子20克，益智仁20克，龙骨20克，龟板20克，补骨脂15克，甘草15克，水煎服。

　　复诊：服上方14剂，口干渴减轻，饮水量及小便量均减少，但夜间仍4～6次，饮水量与小便量能保持平衡，钾离子3．0mmol／L。口舌仍燥，芒刺已无，但仍口渴引饮，欲饮冷水，不能食固体食物，夜间仍小便频不能入睡，头及全身烘热亦减轻，脉象滑数见缓，舌苔白少津，尿检蛋白(++)。继以上方加炒枣仁20克，石菖蒲15克，远志15克。服14剂，口渴减轻，但仍渴喜凉饮，日尿量1300~1400毫升，夜尿2～3次，量亦减少，尿蛋白(++)，睡眠好转，多梦，大便日一次，舌苔转薄少津，食欲不佳，喜冷饮、冷食，下肢仍软无力，脉象滑小有数，药已对症，但石膏大量久服恐碍脾胃，须减量改为50克，下肢仍软弱无力，更须加用补肾之品熟地黄20克，牛膝15克，水煎服。服14剂，口渴大减，能控制饮水量，日尿量1000~1500毫升，尿蛋白(+)，两腿较前有力，能步行一小段，舌质红薄苔少津，脉沉细稍数。病虽大轻，但仍未痊愈，继按原法，上则清肺胃热养阴生津，下则补肾温阳缩尿强壮筋骨。继服上方14剂，口已不渴，小便量亦正常，能食一般食物，但仍喜流食，尿蛋白(+)，肾功检测血肌酐94umol／L(53~133umol／L)，尿比重亦正常，钾3．8mmol／L，脉沉稍弱，舌薄苔稍燥少津，下肢较前明显有力，病人仍感体弱，口干但能控制不饮，全身头面烘热已除。体重增3公斤。此病人继服上方28剂，本年6月10日复诊，一切均恢复正常，又经医院系统检查，生化均在正常值范畴，尿蛋白(土)，从而获得痊愈。

　　按语：尿崩症是因下丘脑—神经垂体机能减退，抗利尿激素分泌过少所引起，以大渴引饮，多尿，尿比重低渗尿为特征，现代医学对本病主要采用激素替代疗法，患者常需终身服药停药则反复。属于中医消渴病的上消和下消范畴。

　　以上两病例均经哈尔滨医科大学确诊为尿崩症，经住院治疗效不显，来寻求中医治疗。根据其大渴引饮，喜冷饮，舌苔干厚无津舌质红，脉象滑数，张琪教授辨证为肺胃热盛，消烁津液，头面及全身发热(体温不高)，有火盛燎原之势；小便频多，夜间尤甚，且小便量多于饮水量，前人谓之“饮一溲二”，又属肾阳衰微，关门有开无阖，水不得化津上升，直入膀胱如泉涌而下，谓之下消。综观以上张琪教授皆辨证为上热下寒之证，上则肺胃燥热灼伤津液，下则肾阳衰微，关门有开无阖，肺脾肾不能敷布津液，上下寒热虽殊，然其促使津液匮乏则一也，津液耗伤不能濡润脏腑四肢百骸，狂渴引饮，食道干涩不能进固体食物，孔某案甚致牙龈枯萎，足见津液有枯竭之势。治疗纯寒纯热之剂皆非所宜，上则清肺胃之热生津止渴，以白虎加人参汤合生脉饮“壮水之主以制阳光”，下则温肾助阳固摄缩尿，如桑蛸、龙骨、覆盆子，尤须温助肾阳，如附子、益智仁、补骨脂等所谓“益火之源以消阴翳”，方中用乌梅、五味子则是取其敛阴止渴之功。全方应用后，诸症明显减轻，疗效甚佳，经二月余治疗终获痊愈，且远期追踪观察疗效巩固。