蒋健运用经方治验举隅

□ 金采映  上海中医药大学附属曙光医院

　　经方是张仲景长期临床实践经验的结晶，其组方精简，配伍严密，用之得当，疗效卓著，为历代医家所称颂。导师蒋健是上海中医药大学附属曙光医院内科教授,对仲景学说十分推崇，运用经方治疗外感、内伤疾病，不拘不泥，灵活机变，颇有经验。兹选录其治验数则，以资品味。
　　1. 芍药甘草汤治疗胃痛
　　胡某，女，40岁，2005年10月18日就诊。1个月前因胃痛行胃镜检查,诊断为慢性浅表性胃炎，螺门幽旋杆菌阳性。在他院用奥g、阿莫西林治疗后，疼痛反而加重，故自行停用西药，转求中医治疗。自诉胃痛每于饭后半小时左右发作，虽属隐痛，但每次发作持续1小时许，伴胃脘胀满不适，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉细滑。胃痛属于气阴两亏，治以益阴缓急止痛，方以芍药甘草汤加味：白芍20g，甘草15g，肉桂6g，予7剂。10月25日二诊诉药服仅2剂，持续月余之胃痛、痞胀便霍然而止。
　　按  芍药甘草汤在《伤寒论》原治“脚挛急”，其第29条云：“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，盖“脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草以生阳明之津，芍药和太阴之液，其足即伸，此即用阴和阳法也”（成无已《伤寒明理论》）。可见本方由于有酸甘化阴之功，用治阴虚挛急。现代临证，本方常用于治疗多种痛症。《药性论》云肉桂：“主治九种心痛……主破血……止腹内冷气，痛不可忍……”，表明肉桂本适宜于阳虚胃痛，但配合酸甘化阴之芍药甘草汤，则只要阴阳偏颇不甚之胃痛，均可概治。现代药理研究表明，此三味药均可缓解胃肠平滑肌痉挛而有镇痛的作用。
　　2. 半夏泻心汤治疗胃痞
　　殷某某，男，54岁，职员，2005年8月19日就诊。胃脘痞闷堵阻感月余，食冷则易泛酸至咽，舌红，苔黄，脉细弦。胃镜检查示慢性胃炎，十二指肠球部炎。螺门幽旋杆菌阳性，在他院行三联疗法4周。胃痞属于寒热错杂；治以寒温并用，辛开苦降；半夏泻心汤加味：半夏12g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，党参15g，甘草6g，茯苓30g，青皮12g，陈皮12g，丹参20g，降香10g，蒲公英30g，煅瓦楞40g，予10剂（嘱咐10剂药服14日）。二诊时症状显现改善，再予7剂。三诊时胃脘腹痞闷堵阻感几无，原方7剂巩固疗效。
　　按  《金匮要略》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《金匮要略心典》认为呕、痞、肠鸣，“是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解。人参、甘草则补养中气。以为交通阴阳上下之用也。”其证常系在脾胃虚寒的基础上，复加邪热内陷或肝胆邪热横犯，寒热互结，扰乱中焦气机升降使然。患者泛酸、舌红、苔黄为热象，不喜食冷为有寒，寒热错杂，故用半夏泻心汤辛开苦降，开结除痞；更以茯苓助参、草健脾益胃，蒲公英助芩、连清热解毒；青皮、陈皮行气消痞，丹参、降香活血降逆，煅瓦楞制酸。虽有加味，药证不悖，故收良效。
　　3. 乌梅丸治疗泄泻
　　唐某某，男，39岁，2005年7月8日就诊。泄泻5～6年余，每日3～4次，有滑泄倾向，含有不消化之食物，时夹黏冻，大便不尽感，脐周痛，凡饮食不慎、紧张或空调受冷即易腹痛泄泻，舌质偏红润，边有齿印，苔薄，脉沉细。曾经在他处多次服用抗生素、得舒特及中药无效。初诊脾虚泄泻；治以健脾利湿，佐以清热；药予参苓白术散加减。处方一：：医诊断、次数痛。治感，恶心，纳差，嗳气，舌红苔黄腻，脉党参15g，白术15g，茯苓15g，山药15g，麦芽15g，神曲12g，泽泻15g，车前子15g，厚朴6g，马齿苋30g，予3剂；处方二：除以下三点外，与处方一相同（1）将白术增至20g、茯苓、山药、车前子增至30g；（2）另加莲肉12g，扁豆12g，芡实10g，诃子10g；（3）以金银花30g取代马齿苋，予4剂。嘱先服处方一，继服处方二。
　　二诊：服用处方一和处方二后，腹泻、腹痛无明显改善，诊舌偏红，苔中白腻，脉细弦、尺部无力。法以寒热并治，乌梅丸加味：乌梅12g，细辛3g，肉桂10g，黄连10g，黄柏10g，当归10g，党参12g，附子5g，川椒10g，炮姜12g，白芍30g，元胡30g，白术30g，茯苓30g，车前子30g，败酱草30g，予7剂。
　　三诊：药后泄泻次数减至1日2次，腹痛减轻，舌脉同上。在乌梅丸全方不变的基础上，略作加味调治至4周之际，大便1日1次，偶然2次，便质基本成形，无黏冻，无不消化之物，无不尽感，基本无腹痛，仅偶尔腹不适。
　　按  初诊时辨证为脾虚泄泻，导师考虑到患者经他医长期治疗无效，故在参苓白术散化裁的基础上作出两个处方，处方二进一步加强了健脾化湿固涩并清热的作用，意欲比较两方的作用而选定其一。导师常用此法进行试探性治疗，以求在较短时间内找到有效治疗方法。但初诊两个处方均告罔效。二诊时反省患者有空调着冷即腹痛易泻，舌质虽红但苔色中白，腹泻病程甚长，辨证抓住了寒热错杂的病机，便改投乌梅丸，加白术、茯苓、车前子加强健脾化湿的作用，加败酱草加强清热解毒止泻的作用，加白芍、元胡加强止痛的作用。全方攻补兼施，寒热并用，终于收效。刘完素曾谓乌梅丸：“末治久泄者，仲景论厥阴经治法是也。”