徐景藩诊治慢性肝炎经验

□ 陆为民  徐丹华  江苏省中医院消化科

　　慢性肝炎多数患者可出现疲乏无力，食欲不振，食后腹胀，不耐劳累等症状，并可伴有右上腹季肋部不适或隐痛、胀痛。部分病人可逐渐出现腹部癥块，少部分病人尚可反复或持续有轻度黄疸。因此，从其症状表现来看，多属中医学“胁痛”、“黄疸”、“癥积”等病证范畴。徐景藩教授从医60余年，对本病的诊治积累了丰富的经验，学生有幸参加“第三批全国老中医药专家学术经验继承工作”，师从徐老，侍诊左右，获益良多，兹将其治疗慢性肝炎经验总结介绍如下。
　　湿热为主要病理因素
　　脾运不健是病理关键
　　肝与脾在生理病理上关系密切。肝主疏泄，如肝失疏泄，则脾土升降失常。脾为气机升降之枢纽，脾土壅遏，亦可影响肝气之疏泄。脾为后天之本，气血生化之源，脾运健全，则气血充足，肝体得养。脾运无权，则气血不足，肝失所养。而肝之余气泄于胆而成胆汁，助脾胃消化吸收食物，如果脾胃湿热熏蒸肝胆，胆液外泄，则可成黄疸之疾。湿热蕴久，肝阴暗耗，藏血失职，血络不宁，又有吐衄动血之变。而脾运不健，脾气虚衰，失于统摄，亦可有出血之虞。
　　慢性肝炎大都有急性肝炎之病史，更有失治或迁延、反复的经过，但综观病因，中医认为多属湿热未净，迁延不愈所致。湿热困遏脾胃，损伤肝体，脾失健运之职，肝失疏泄之能，可表现为湿热气滞之证。临床可见口苦口黏，恶心呕吐，纳少厌油，脘腹胀闷，或有嗳气，肠鸣，大便溏垢或秘结，胁肋作胀或胀痛，小溲色黄，舌质红，苔黄腻或薄黄，脉象弦滑等，少数病人可能有黄疸。病程经久，或未经适当休息和积极治疗，湿热两伤肝脾，脾虚则气血生化乏源，肝体既损，复失所养，则可造成肝脾两虚。临床可见神疲乏力，面色少华，纳谷不香，肝区不适或劳累后疼痛，头目眩晕，目涩视糊，大便易溏，舌淡，苔薄白，脉细弦等。若进一步发展，则脾土衰败，瘀血内著，可导致癥积、臌胀之变。部分病人病情活动，可见湿热反复消长。部分病人湿热症状虽不明显，但很快出现土败木贼之癥积、臌胀。若患者素体阳气不足，或湿重于热，耗伤阳气，可进一步造成脾肾阳虚。若患者素体阴分不足，或胃热素盛，则湿从热化，灼伤肝肾之阴，可导致肝阴虚，甚至肝虚血热之证。
　　综上所述，慢性肝炎以湿热、气滞、血瘀为主要病理因素，其中又以湿热为先。慢性肝炎湿热之所以持续不清，当责之于脾。脾属土，主运化水湿，同气相求，湿热之邪首先侵犯脾胃，致使脾胃运化功能受遏，进而壅阻肝胆，肝体受损，胆汁外溢肌肤而形成黄疸。故自《内经》始，历代医家对黄疸均一致认为乃脾经湿热所致。若平素饮食不节，长期嗜酒，或劳倦太过，或有其他疾病，损伤脾胃，脾失健运，水精不布，湿从内生，此时尤易感受湿热，诚如薛生白所云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿热伤脾，脾运无权，湿自内生，内外合邪，致湿热有增无减，恶性循环，而使慢性肝炎迁延不愈。因此，慢性肝炎病程中，既有外来湿热之邪，又有内生湿热之病机，湿热既是慢性肝炎的病因，又是其病理产物。
　　总之，徐老认为，临床所见慢性肝炎以脾胃证候为主，病机乃脾胃功能不足，土虚则肝木乘侮，故常先有脾胃湿阻证候，如神疲无力、肢体倦怠、食思不振、食后脘腹不适等症，继而出现肝经征象，而且从急性迁延至慢性期，脾胃症状始终可见。因此，慢性肝炎的主要病理关键是脾运不健，病理本质是肝脾同病，主要病理因素以湿热为先，兼气滞、血瘀，治疗大法应以健运脾胃为主。因此，徐老认为顾护脾胃是慢性肝炎治疗中最为重要的法则，必须贯穿于本病治疗的始终，或化湿运脾，或疏肝健脾，或调养肝脾，或补益脾肾，均以顾脾为要。而《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论，则从另一方面强调了脾的重要性。
　　辨证要点
　　徐老强调，慢性肝炎的临床辨证，应从整体出发，将脏腑气血和湿热肝火等病理因素与虚实的病理属性全面综合考虑，分清其先后主次，然后才能恰当地论治。
　　辨在肝在脾
　　凡病史久，素体脾阳不足（如平时畏寒，稍食油腻即易便溏等），病起因劳累饮食不调，自觉全身无力，倦怠，食后腹胀，有黄疸或轻度浮肿，舌苔薄白或白腻，舌质较淡，脉象濡小者，多应归之于脾经病变。虽在病程中出现胁痛，还应从脾虚木侮去考虑。素性抑郁或急躁，自觉症状一开始即以胁痛为主，且脘痞噫气，胁痛由一侧而引及两侧或胸乳脊背，脉弦，舌苔不腻者，可以认为主病在肝（然临床上以脾病为多）。前者应以健脾为主，后者当以疏肝理气为要。如属脾虚肝郁，肝脾同病，则两者兼而治之，惟主次必须分清。
　　辨气血虚实
　　在气在血，有时虽难截然分开，但仔细辨证亦能加以区别，或者知其何者为主，对治疗大有裨益。
　　胁痛一证在本病颇为多见，如钝痛隐痛或仅有不适感，或疼痛由右胁下转至左胁下，或痛引乳部脊背者多属肝气郁滞或窜络（这类患者肝脏肿大多不太显著，质地亦较软）。如痛位固定，或呈刺痛，经久不已，用一般气分药物效果不著，兼有明显的肝脾肿大，符合中医癥积之体征者，多属血瘀。面色灰滞无华，舌质紫（包括全舌紫色或局部有大小不等的紫色点片），有肝掌蜘蛛痣等体征，更可作为血瘀的诊断。
　　如以腹胀为主者，一般都不离气病。需分虚实，虚者由脾土中虚，阳气不运，所谓“气不收摄”而胀。这种虚胀的特点是：
　　（1）午后入夜尤甚，吃油腻食物或牛奶后腹胀辄加重，或兼有下肢浮肿。
　　（2）大便次数虽多而腹胀依然，且多数伴有便溏。
　　（3）食量虽不甚减，但全身无力，面色较白光白，久而易现血虚的证候。
　　（4）舌质淡红，舌苔薄白，脉多濡细或弦细。
　　实胀系气滞不化所致。引起气滞的因素很多，如湿阻、肝郁、或兼食积等。实胀之延续时间较短，影响食欲食量，腹胀部位以脘腹为主，可以引及两胁，大便秘结时其胀尤甚，大便通调或次数增多时腹胀减轻，多伴有噫气矢气。如舌苔白腻、口黏口甜、小溲黄，甚或目肤亦黄者，属于湿阻。腹胀而兼有胁痛，部位不定，症状轻重常与精神情绪有一定关系，脉弦，则是肝郁的特点。如兼食积者，多由饮食不当而引起，腹胀按之则痛，不思纳，舌苔黄或垢腻，矢气多且臭，大便干结，经消导食滞的药物治疗，并注意饮食质量的控制后腹胀可缓。
　　慢性肝炎为慢性疾患，按久病多虚的一般规律而论，自应考虑到病程既久，气血功能均有不足的一面，特别是本病多数具有脾虚的证候。但必须详细辨证，具体审察患者是因虚而致病，还是因病致虚。徐老认为，有不少病人常有湿或湿热的证候表现，是由湿邪困遏，经久而致脾虚。亦有因肝气郁结而乘侮脾土，或由于肝郁日久而化生肝火，产生胁痛头昏欠寐，面赤生火，情绪急躁，或兼龈齿衄、鼻衄，脉象弦，舌尖红等症。少数患者由于脾湿不化，酿成痰浊，阻于络脉，胁痛引背，舌苔白腻。这些病理因素就其性质而论，都属实邪。至于血瘀内留，结成癥积，亦同样属于实证的范畴。总之，慢性肝炎患者的虚实是较为错综复杂的，临床上以本虚标实者占多。必须慎察精详，辨其虚实程度以及主次关系，才能在不同阶段予以正确的治疗。
　　治疗体会
　　拟订计划尤重要
　　针对个体体质、发病过程和证候特点，拟订治疗计划是非常必要的。因为慢性肝炎的病程较长，既不可操之过急，急于求成，又不能漫无目的，心中无数。一般应有2～4个月甚或更长一些的治疗时间。在步骤上可以先治标后治本，或者标本同治。也可以先集中解除某些主要症状，然后予以培补整体，巩固提高。
　　举例来说，本病在临床上表现为脾虚肝郁证的颇为多见，如曾治一姓黄患者，男，病史2年，由急性无黄疸型肝炎迁延不愈而成慢性肝炎，主要表现为疲乏无力，食欲不振，胁痛隐隐，嗳气，便溏。舌质稍淡而紫，舌苔薄白，脉象弦小，肝脾俱肿大，质地II级，转氨酶升高，认证为脾虚肝郁，气滞血瘀，药物治疗的第一阶段以疏肝健脾两法并进，第二阶段以健脾与行气化瘀结合，祛瘀药物的药品剂量逐渐增加。第三阶段则以健脾结合养血，培补整体。选择方药后按上述计划执行，病情好转甚满意，历3个月后症状消失，体力增加，肝脾肿消，肝功能检查恢复正常。出院后服丸剂巩固，随访半年余，效果良好，已恢复工作，一如健康人。徐老诊治这样的病例甚多，体会到治疗计划的拟定尤为重要。治疗计划的内容，除了药物内服外，尚应全面考虑到患者的饮食宜忌、休息，以及外治疗法、针灸等措施的配合，掌握因人因地因时制宜的原则，适当留以灵活加减的余地。当病情有所变化或效果不够满意，甚至发现辨证有不确定之处，应及时修改计划。计划拟定后，可以告诉病人，提出配合休养治疗各方面的要求，便于取得病人的合作，发挥病人自身的积极性，有利于疗效的提高。
　　健脾疏肝是常法
　　一般用健脾药物要时间长而且反复运用。党参、白术、甘草、山药、红枣等都是常用的普通药物。腹胀便溏以党参为宜，脘痞纳少则可易以太子参。兼有湿阻者，苍术、白术同用。脾阳不运则加温运之剂，如干姜、附子等。病久脾病可及于肾，脾肾之阳俱不足时，当加益肾之品。疏肝剂中柴胡最好用醋炒，胁痛胸闷不舒，气机不利，柴胡应与枳壳、桔梗并进。肝区有垂痛感，可佐以升麻，胁痛虽不甚重，但时觉有气攻窜，用一般疏肝药物效果不佳时，可加入九香虫、丝瓜络。胁痛时左时右，时而引及后背，乃络道失宣，可加入路路通、旋覆花、佛手花、绿梅花等品。若肝经郁火者可用丹皮、山栀、桑叶，有些患者兼服加味犀黄丸而获效。柴胡、香附、砂仁、乌药、沉香等理气药性偏燥，如有郁热或阴分不足者，不宜多用久用。
　　活血化瘀相兼施
　　由气滞血郁而渐发展成为血瘀，血瘀不散，络脉涩滞，是病已深痼，必借化瘀活血消其癥积，否则气血一再凝滞，中焦阳气不运，有延成臌胀重症之可能。化瘀活血必须佐以行气理气，才能达到“气行则血行”之目的。祛瘀活血常用药物如丹参、归须、赤芍、桃仁、红花，只能在早期应用才有效。如瘀血显著则必须加用三棱、莪术、三七、鳖甲、炮山甲、水蛭等药，方能散结化癥。泽兰活血消癥，天仙藤疏气活血，适用于肝脾肿大而伴有疼痛者。若脾脏肿大不消，体质不甚虚者，可常服金匮鳖甲煎丸，每日2～3次，每次3钱，祛瘀药物应用亦需有较长时间，不能急切图功。审其形体脉象有不足之征者，可适当辅用养正之品，只要善于掌握配伍，虽用达数月之久，亦不致有动血伤正等副作用。
　　清热利湿须重视
　　只要有湿热证候的存在，就不能忽视清热利湿的治法。尤以湿为黏腻之邪，湿邪氤氲不化，妨碍脾脏运化功能，影响气血的流畅，不仅使疾病迁延不已，甚至会向恶化方向发展。凡遇口腻口甜，黄疸反复，症状持续（如胃呆无力等），平胃散为必用之方。不少病例湿蕴不化，谷丙转氨酶增高，用平胃散加芳香分利合法，待舌苔渐化，症状与肝功能也往往相应地改善。湿热并重者，宜清热利湿并用，如茵陈胃苓汤与栀柏夏枯草。夏枯草辛苦微寒，泄肝火，解内热，对于肝脏疾患有里热的证候甚为适用。每日用量不少于4～5钱。
　　女性当察月经期
　　慢性肝炎病例中女性不少，结合妇女月经生理等方面的特点颇为重要，如经行期间经量正常，此时不宜用祛瘀活血药。月经涩少不畅，虽有脾虚气陷的证候，也不宜多用升麻。月经过多有血虚者应佐以养血之剂。如月经衍期，经来腹痛而确系瘀血所致者，祛瘀活血药可以结合运用。最好在经至前旬日左右投以祛瘀通经药物。平时可于一般治肝剂中加入茺蔚子、天仙藤。凡情志不畅，症状波动与精神情绪有关的患者，应着重予以疏肝解郁。上列疏肝理气方药中适当选加合欢皮或花、香附、百合或甘麦大枣等甘缓之剂，颇有裨益。