柔肝运脾　渗湿逐瘀——孔嗣伯治疗闭经经验

□ 马小丽  首都医科大学附属   北京同仁医院中医科

　　闭经亦称“经闭”、“不月”、“月事不来”，属临床难治证，《内经》中对本病即有记载，《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾,有不得隐曲，女子不月。”《素问·腹中论》不仅论述了血枯经闭的病因病机，还首次提出了治疗闭经的方药:“以四乌贼骨一芦茹二物并合之，丸以雀卵。”对后世治疗精血亏虚之闭经有很大的影响。其后又有李士梃所论之血枯、血滞，张景岳所论之血枯、血隔，傅青主以肝郁立论，撷其要旨,则不外虚、实两大类证。
　　名老中医孔嗣伯是京城四大名医孔伯华先生三子，以孔门辨证思想治疗闭经，临证50余年，每获良效，多得病家赞誉，笔者在随其侍诊过程中，颇有些心得体会，在此略为介绍，以飨同道。
　　1.虚实相兼辨病机
　　孔老对闭经的辨治固以虚、实为纲，但就临床所见，纯虚纯实者少，虚实兼夹者多，常见病机以湿热血瘀、肝脾不调为主。因为现代社会生活水平提高，人们过食肥甘、饮酒嗜辣，饮食不节，损伤脾胃，致使湿邪停滞，湿热内生，女子以血为本，血常虚而气有余，湿热邪气趁虚侵入血分，瘀滞于胞宫，遂成闭经，迁延日久，导致脾虚生化乏源，肝阴肝血不足，无血成经，竟成痼疾。
　　2.渗湿逐瘀通月经
　　与此相对，在治疗上孔老强调通补兼施，特别反对不辨虚实轻重，认为一味单一的活血破经，只会克伐正气，适得其反。月经以通利为顺，闭经多有郁滞不通，此郁滞包括血瘀，也有胶结的湿热邪气，因此在治疗上不仅要活血通经，也要清利湿热，特别强调渗湿，即利用血水同源，渗利血分湿热从水道而去；对失治、误治的血瘀胶结重证，强调逐瘀，仿《金匮要略》“干血痨”论治，用虫类药逐瘀通络，常用大黄   虫丸配汤药应用。
　　3.柔肝运脾调本元
　　女性性情易于抑郁不舒，特别是现代社会，女性工作压力大，肝气常郁，但孔老强调柔肝，临证很少用柴胡之类香燥之品疏肝，认为肝体阴而用阳，肝郁日久化热伤阴是闭经的关键因素，因为肝阴不足则肝血亏虚，肝气失舒，月事不下；阴虚阳亢又易克犯脾胃，助生湿热，瘀阻胞宫；脾胃受损，则饮食难下，水谷精微难以化生气血，无血成经。所以滋肝体则复肝用，柔肝而能达到疏肝健脾养血的目的。孔老还很重视在月经过程中中焦枢纽和肝经疏泄功能的配合，强调调和肝脾之间的关系，反对一味壅补脾胃，常用调畅气机、化湿助运以健运脾胃。脾胃为后天之本，肾藏精，主生殖，为先天之本，先后天常相互影响，临证根据病情也酌加补肾之品，如寄生、杜仲，但孔老反对不具体辨证，一见闭经一概补肾助阳，认为此类药多温燥，滥用会导致血热瘀重，加重病情。
　　在用药方面孔老喜用车前子、生滑石、川萆薢等药渗湿清热，用坤草、泽兰、鸡血藤等活血通经，喜用生海蛤、白芍、玫瑰花、郁金等柔肝滋阴，常用云苓皮、广木香、青陈皮、焦云曲等药物健运脾胃。
　　典型病案
　　李某，女，26岁，已婚。
　　2006年2月7日初诊，间断闭经两年余，西医检查无异常，2005年10月来潮，痛经，迄今3个月未复来潮，有白带，口干喜饮，纳可，眠可，大便尚调，工作劳累，舌尖红质暗胖苔白厚，脉弦滑。辨证湿热血瘀胶结为患，治以渗湿逐瘀、活血通经。
　　生鳖甲（先下）15g，三棱15g，莪术15g，炒杜仲10g，香附6g，草红花10g，桃仁10g，鸡血藤15g，川牛膝15g，炒二丑各10g，川郁金10g，小青皮6g，细辛3g，生滑石15g，通草6g，苏木6g，白檀香10g，炒橘核15g，沉香(包先下)3g，益母草15g，花蕊石15g，大黄    虫丸每剂15g入煎。十四剂。
　　二诊诉服药后月经来潮，经行四五日，血色可，腰痛，无明显痛经，现白带时多，畏热，多汗，纳可，二便调，眠佳。拟前法为治，略减活血力度，主以渗湿清热、柔肝理气。
　　生牡蛎（先下）15g，生海蛤（先下）30g，花蕊石15g，鸡血藤10g，坤草10g，桃仁10g，焦山栀10g，石决明（先下）30g，广木香6g，三棱10g，莪术10g，炒橘核15g，炒丹皮10g，生石膏(先下)30g，生滑石15g，炒川柏10g，地骨皮10g，淮小麦30g。
　　依前法调理半年余，月经渐成规律，此次月经后期10天未行，少腹、胸部胀痛，腰酸，下坠感，头痛，鼻塞，便溏一日两行，脉滑尺略沉，舌尖红苔黄厚腻。主以渗湿逐瘀、柔肝运脾。
　　桑枝30g，炒川连3g，杏桃仁各10g，坤草10g，川郁金10g，炒丹皮10g，玫瑰花10g，大腹皮6g，广木香5g，焦六曲10g，清半夏10g，桑寄生30g，花蕊石10g，炒枳壳6g，炒川柏10g，云苓皮10g，小青皮6g，鸡血藤10g，沉香1.5g（包先下）。
　　三个月后复诊诉近三个月月经规律，此次月经正常，无不适，舌红苔白厚，脉滑。
　　川郁金10g，夏枯草10g，法半夏10g，云苓皮10g，坤草15g，炒麦芽15g，草红花15g，炒丹皮10g，陈皮6g，莱菔子15g，炒二丑各10g，焦槟榔10g，广木香5g，炒杜仲10g，川芎5g，桃仁10g，生滑石15g，炙香附6g。
　　2007年2月患者因外感前来就诊，述月经已正常。
　　体会
　　孔老对朱丹溪的理论思想非常推崇，认为其“诸病皆生于郁”以及“阳常有余，阴常不足”的学说，不仅适用于治疗杂病，也适用于妇科，妇科病首重开郁，但具体治疗，必须详审病机，辨清虚实之兼夹，补通攻散诸法灵活掌握，但虚者不可呆补，实者不可强攻，重在调和，务求治本。
　　以上论述只是个人的一些浅见，不能完全表述孔老的辨证精华，正所谓人所说“望夫子之门墙者也”，希望有识之士能一管窥豹，有所收获。