孔光一教授诊治发热经验撷要

□ 严季澜  北京中医药大学基础医学院

　　北京中医药大学孔光一教授，为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一。他精熟于热性疾病及内、妇、儿科疾病的诊疗，经验丰富，疗效甚佳，尤精于发热的诊治，经常有一些迁延日久的顽固性发热患者，曾经中西医诊治无效而来求诊，经孔老细心诊察，反复辨析，药投数剂，往往热退康复，屡获奇效。笔者有幸作为孔老的入室弟子与学术经验继承人，从师临证三年，现将孔老治疗发热的经验撷其要者，略述如下。
　　一、轻清宣透法
　　此法适用于外感热病初起，邪在肺卫者，也有一些病人即使发热日久，若肺卫之证尚存者也可用之。见发热微恶风寒，无汗少汗或汗出不畅，头痛，咽痛，咳嗽，舌苔薄白，边尖红，脉浮数等。孔老常用吴鞠通桑菊饮、银翘散及陈平伯凉解表邪法加减化裁，常用药物有银花、连翘、鱼腥草、前胡、桔梗、僵蚕、牛蒡子、黄芩、荆芥穗等，这些药物大多气味清薄，质地轻扬，有外宣内清、利肺解毒之功效。孔老反复强调：邪在肺卫者，应随其性而宣泄之，轻清宣透，气机宣达，郁热自然散去；切忌大苦寒凉，否则寒遏热伏，百病丛生。若咳嗽，加半夏、浙贝、苏子梗；咽痛加玄参、赤芍；鼻衄加白茅根、丹皮，荆芥穗改为荆芥炭；便不畅加玄参、栝楼。
　　典型病例  葛某，女，7岁，2003年4月29日初诊。
　　发热起伏一周，鼻不畅，喉痒，咳嗽痰少，头痛，咽红，脉弦滑，苔薄。西医诊断：上感，证属风热郁表，肺卫失宣，治以清宣。
　　荆芥穗6g，银花10g，连翘15g，黄芩10g，鱼腥草20g，前胡10g，桔梗10g，苏子梗各6g，浙贝10g，僵蚕10g，牛蒡子10g，神曲15g，甘草4g，三剂。　
　　嘱家长第一剂药分三次服，每隔4小时一次，第二剂药分三次服，一天服二次，即一剂药服一天半。
　　三天后复诊：家长诉服上方一剂即烧退咳减，刻下尚有轻咳，纳欠佳，前方去荆芥穗、银花，加菊花10g，神曲15g，三剂调理而愈。
      按：该患儿起病后曾服多种清热药但发热不降，览其药大多清凉有余而宣开不足，致使邪热阻遏，气机闭塞。孔老从宣肺利气、疏表透热入手，轻以去实，宣以去壅，郁热散去则病自愈。
　　二、宣上调中法
　　此法适用于肺胃郁热证。见易感发热，鼻流清涕，咳嗽不已，食欠振，便欠畅，或有腹痛，手足心热，易汗出，夜寐不宁，扁桃体及颈、颌下淋巴结肿大，舌苔中腻，脉滑数等。此证多见于小儿发热，多因患儿平素过食油腻等难以消化食物及巧克力等温燥零食，致使胃肠蕴热，又感风热之邪侵袭肺卫，此属肺胃同病，治宜宣上调中。孔老常用前胡、桔梗、苏子、苏梗、贝母、连翘、黄芩以宣肺清上，以半夏、神曲、炒莱菔子、枳壳、白术、甘草等理脾调中。若大便干结难解者，加元参、炒山栀以养阴泄热；纳食不振者，加砂仁以醒脾健胃，扁桃体肿大及颈、颌下有结节者加僵蚕、牛蒡子、赤芍利咽散结。
　　典型病例  黎某，女，3岁，2004年2月17日初诊。
　　发烧一周，体温最高达40℃，咳嗽痰少，汗少，便干，2～3日一行，食不振，颈部结节，舌红苔黄腻，脉浮滑。近几个月来每月发烧一次。西医诊断：支气管炎，证属肺胃郁热，治以调中宣上。
　　前胡10g，桔梗10g，苏子梗各6g，川贝6g，银花10g，连翘15g，黄芩10g， 鱼腥草20g，板蓝根10g，僵蚕10g，牛蒡子10g，元参15g，莱菔子6g，神曲15g，太子参10g， 5剂。一剂药吃一天半，并嘱家长控制患儿饮食，尤其晚饭不宜多吃。
　　2004年2月24日二诊：药后二剂即烧退，咳减，食振，颈结节减小，便干2日行，有痰，口臭，苔薄黄腻，右脉滑。上方去前胡、银花，加菊花10g，半夏10g，枳壳10g，白术10g，6剂　服法同上。
　　服药后该患儿身体一直很好，感冒发烧明显减少，纳食增加，二便通畅，体质明显好转。
　　按：小儿反复感冒，医家多从肺脾气虚论治，投以玉屏风散。但孔老认为，此病属虚者少，而内有伏热者多见。该患儿即为中焦积热内伏、毒滞肝胆之络、上扰肺卫失和所致。中焦积热，故见食不振、便干、手足心热；咽喉、颈、颌下部为肝胆经脉循行之所，经常感冒发热的患者，扁桃体及颈、颌下淋巴结常肿大，此为毒热留滞肝胆经脉之征；热毒内伏，最易招致外邪，外感之邪与内伏之热相合，致肺卫失和，则感冒发热反复发作；治宜宣上调中，兼以清肝散结。方中前胡、桔梗、苏子、苏梗、川贝、银花、连翘、黄芩、鱼腥草、板蓝根宣上清热，莱菔子、神曲消食调中，僵蚕、牛蒡子、元参清热散结，太子参益气扶正；二诊热退咳减后增强调中之力，加枳术丸健胃消食通便。毒热内清，脾胃健运，正气渐充，则感冒发烧少有发生。
　　三、两清肝肺法
　　此法适用于肝肺郁热证。见发热咳嗽，胸胁不适，口苦尿黄，舌红苔黄，脉弦数。此证病人平素多有肝经郁热或肝胆疾患，又复感风热之邪，引动肝胆伏热内发，遂成此证。孔老常用两清肝肺法以治之。常用小柴胡汤加减，药物有：柴胡、黄芩、半夏、连翘、鱼腥草、板蓝根、蛇舌草、丹皮、赤芍、桔梗、川贝、苏子梗、太子参、甘草等。
　　典型病例  沈某某，女，65岁，2003年10月29日初诊。
　　发热月余，初为低热，近复高热，少汗，咳嗽吐白泡沫痰，心悸，脉弦数，苔薄黄，少津。原有胆汁瘀积型肝硬化，脾胆已切，右股骨头无菌性坏死。X线片示肺部感染。西医诊断：支气管肺炎，肝硬化。此证属肝肺郁热，治拟两清肝肺。药用柴胡10g，青蒿15g，黄芩10g，连翘15g，鱼腥草30g，桔梗10g，苏子梗各6g，半夏10g，川贝8g，太子参15g，麦冬20g，甘草5g，6剂。
　　2002年11月4日二诊：高烧已退，低热少汗，咳嗽减轻，食可，脉细弦，舌淡苔薄。药已对证，前方稍事加减，又进6剂而愈。
　　按：该病人原有慢性肝病，又复感外邪，内外相合而发病，方中柴胡、青蒿、黄芩、连翘、鱼腥草、牛蒡子、赤芍清肝肺之热，桔梗、苏子梗、半夏、川贝、生苡仁宣肺化痰，太子参、麦冬、甘草益气养阴扶正。热清痰化正复而病自愈。
　　四、开达膜原法
　　此法适用于湿热邪毒内伏膜原之证。见发热缠绵不解，日晡益甚，头晕口苦，胸痞呕恶，腹胀，便溏不爽，或便结，尿黄，舌红或红赤，苔白腻或黄厚腻，脉濡数或滑数，部分病人可见肝脾肿大或淋巴结肿大。孔老常用达原饮合小柴胡汤加减，常用药物有：柴胡、青蒿、黄芩、草果、厚朴、槟榔、赤芍、白芍、知母、半夏、滑石、甘草等。颈部或颌下淋巴结肿大者，加僵蚕、夏枯草、蚤休以解毒散结。
　　典型病例  于某某，男，53岁，2005年11月11日初诊。
　　发热起伏2月余，午后热重，清晨汗出热退，继而复热，口鼻出热气，口干渴，脘背畏凉，便溏日2次，尿黄欠畅，脉弦数，舌苔根白腻。西医诊断：发烧原因待查，证属湿热之邪内伏膜原，治拟开达膜原。
　　柴胡10g，青蒿10g，黄芩10g，草果6g，厚朴10g，槟榔10g，赤芍10g，白芍10g，　知母10g，麦冬15g，半夏10g，黄连5g，茯苓15g，生苡仁15g，茵陈10g，滑石20g，甘草5g，5剂。
　　药后热势渐降，原方加减又进6剂后烧退。该患者停药一周后发热又作，仍用原方加减，服药10余剂后热退病除。
　　按：该证为湿热之邪内伏膜原，导致气机失调，少阳枢机不利，三焦决渎失常，方中草果、厚朴、槟榔开达膜原之邪，柴胡、黄芩、半夏和解少阳之枢，知母、麦冬、赤白芍养阴生津，青蒿助柴胡透热外出，黄连助黄芩清热燥湿，茯苓、生苡仁、茵陈、六一散（滑石、甘草）清利湿热于下，综合全方，可使湿化热去，膜原气清，气机调畅，则诸症均解。
　　五、行经泄热法
　　此法适用于妇女月经期发热病人。孔老常说，经带情况与全身气血流通密切相关，疾病可由经带而致，亦可借经带而去。故孔老对处于月经期或月经前一周的发烧病人，常用行经泄热法，即在清热药中加入调经行经之品，务使月经行得通畅，经量略多，俾邪热随月经之行而去。孔老常用药物有：柴胡、赤芍、白芍、当归、半夏、青皮、陈皮、黄芩、龙胆草、丹皮、菊花、连翘、鱼腥草、川断等。若经前白带较多者，加败酱草以清利湿热；便干加白术、枳壳、栀子。孔老主张：月经期间用药不宜过于寒凉，过凉则使月经郁遏不行或行经不畅，瘀热不去，病必不除。
　　典型病例  袁某，女，15岁，2003年1月20日初诊。
　　低热或高烧反复5月，易感，咽不利，腰酸，便干，面疹，背疹痒，胸闷，月经将期，脉弦舌红，苔薄黄，曾做多项检查，均无阳性指征，西医诊断：发烧原因待查。孔老治以行经泄热。
　　柴胡10g，赤白芍10g，当归10g，郁金10g，半夏10g，青陈皮各6g，茯苓15g， 白术10g，枳壳10g，黄芩10g，龙胆草6g，炒栀子10g，丹皮10g，菊花10g，连翘15g，苏子梗各6g，川断10g。
　　2003年2月1日二诊：药后经行较畅，发热已退，腰酸减，面疹轻，便欠调，脉弦苔薄，上方去川断，继进七剂，以巩固疗效。 
　　按：此例病人发烧缠绵已有5月之久，孔老借其月经之机，安扶正气，调其气血，行经泄热，因势利导，引邪外出而愈。