李富玉从痰湿论治糖尿病心得

□ 韩培海  济南军区青岛第一疗养院中医科

　　李富玉主任医师为济南军区青岛第一疗养院中医科主任，中华中医药学会理事，全军中医药学会副会长，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，业医30余载，学验俱丰。学术上衷中参西、师古而不泥古。李富玉认为，随着我国生活结构改变，糖尿病的病因临床由“阴虚燥热”型而转为“痰湿内盛”型，故李富玉治疗本病多从痰湿论治。
　　痰湿致糖尿病的病因病机
　　糖尿病属中医“消渴”范畴，传统认为其病机为“阴虚为本，燥热为标”，故治疗主要侧重于补阴，但关于糖尿病与痰湿的关系重视不够，历代阐释较少。传统诊断消渴病多以“多饮、多食、多尿伴身体消瘦”为特征，但实际临床中2型糖尿病之形体肥胖者多见，而且“三多一少”症状不典型，有时不但未见明显消瘦，反而仅表现为体型肥胖。《素问·奇病论》日：“此肥美之所发也，此人必数食肥美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”随着我国饮食结构改变，疾病谱也发生改变，以“阴虚燥热”为消渴病主要病机的思维模式应随临床的实际情况而变通，从而提倡从痰湿论治肥胖型消渴病。《素问·奇病论》指出：“转为消渴。治之以兰，除陈气也。”兰即佩兰，入肝脾胃经，可化湿醒脾。肥甘之气化为痰湿则伤脾；痰湿中阻，滞而不降，郁而化燥则伤胃。脾胃失调，清气不升，浊气不降，中焦枢机不畅，津液不布，故引发消渴。因此，对于消渴病兼有胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头胀肢沉，口中黏腻或呕吐痰涎，脉象多弦滑或濡缓等症状者，李富玉常酌加健脾消导之品，但同时还须配合润燥生津之品，以防化痰祛湿之品过于温燥，损伤津液。”《素问·通评虚实论》更明确指出本病乃“肥贵人”易患。
　　典型病例
　　赵某某，男性，42岁，全身乏力20天余。患者诉7年前查体时发现血糖增高，当时测空腹血糖为：12.3mmol/L，曾皮下注射胰岛素治疗一段时间后患者自行停药，20天前觉全身乏力沉重感，并伴头晕、乏力，咳痰，晨起时面部油脂较多，当时测空腹血糖为：17.5mmol/L，刻下见：头晕乏力，腰酸痛，睡眠可，大便可，小便频。查体：形体偏胖，面部油脂多，双眼袋下垂饱满，视力正常。诊断为：2型糖尿病（痰湿内盛）。
　　方药：玉米须50g，桑白皮20g，佩兰20g，苍白术各15g，玉竹30g，仙灵脾30g，杜仲20g，茯苓30g，枸杞子30g，玄参30g，丹参50g，川芎30g，葛根50g，陈皮20g。
　　经上述治疗1个月后，复查空腹血糖6.8mmol/L,全身较前有力,面部油脂减少。后多次复查血糖均正常。
　　分期辨证加减
　　早期清热利湿  大多2型糖尿病早期表现为肥胖，患者无明显的多饮、多食、多尿等症状，有些患者并无明显不适，查体时才发现糖尿病。中医素有“肥人多痰湿”之说，对2型糖尿病我们主要从痰湿论治，《景岳全书·杂症谟三焦干渴》日：“消渴病，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱人少有也。”因湿为阴邪，其性黏滞，因此李富玉指出临床治疗湿邪一定要用大剂量的祛湿药，而且疗程一定要足够，临床中主要选用二陈汤加减。药用玉米须、泽泻、茯苓、陈皮、半夏、苍术、黄连、玄参、天花粉、甘草、佩兰等药物。
　　中期滋阴祛湿　2型糖尿病到中期时表现“三多一少”的临床症状较明显，常表现为：口微渴，消谷善饥，怕热汗多或盗汗，手足心热或五心烦热，舌瘦红裂，脉象细数；李富玉指出，此时要注意治痰湿药不可太过，宜中病即止，以防伤阴液。临床主要选药玉竹、女贞子、枸杞子、黄精、玉米须、茯苓等。
　　后期活血祛痰  2型糖尿病后期临床上以痰湿内阻多见，痰阻胸中，可见糖尿病合并心血管病变，常见胸闷心痛，口唇紫绀等；痰阻于脑络，蒙蔽清窍而为半身不遂，口眼歪斜，神志昏迷，可见糖尿病合并脑血管病变。痰湿内阻，经脉失养，不通则痛，则见糖尿病合并神经病变，表现为肢体麻木疼痛。痰湿泛溢肌肤，可见并发肾病而出现水肿等，临床用药以玉米须、茯苓、红花、川芎、知母、仙灵脾、丹参、当归、陈皮等。
　　讨论
　　糖尿病患者在其发病及病理演变过程中易出现痰湿之邪，同时痰湿又是导致糖尿病的重要发病基础，为糖尿病众多合并症的主要原因。尤其是病变后期，脏器功能多衰竭，更加重痰湿的形成，使病变日渐加剧，最终导致各种合并症而影响患者的生存质量及生命健康。总之，糖尿病与痰湿关系密切。痰湿的形成，既可直接影响阴液，痰郁化火又可损伤阴液，更有痰湿日久闭阻经络，阴津失于输布，使机体失去濡养而发为消渴者。痰湿既为病理产物，同时又可作为病因导致机体脏腑功能失调，因此对于肥胖型糖尿病各期要从痰湿论治。